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Section 1 - Information personnelle (telle que mentionnée dans votre passeport)
* Homme Femme
 
Section 2 - Information sur le programme
Vrai débutant Faux débutant Préintermédiaire
Intermédiaire Intermédiaire avancé Avancé
(20 heures/semaine en cours de groupe)
Nombre d'heures/semaine  
(Français intensif + Français individuel)
   Nombre d'heures en cours individuel/semaine
Le travail Les études Le plaisir Un examen Autre
Section 3 - Information sur l'hébergement
Famille d'accueil        Hôtel        Couette et Café        Autre
OUI NON  
OUI NON     Si oui, spécifiez:
       J'aurai besoin d'un espace de stationnement
Section 4 - Information aéroport
OUI NON
OUI NON
Section 5 - Renseignements requis
Je demande le lien internet vers le régime d’assurance médicale offert par ÉQM
Je fournirai une preuve d’assurance médicale avant le début de mes cours à ÉQM
* Personne à contacter en cas d’urgence
* Lien avec cette personne
* Numéro de téléphone
J'ai lu et j'accepte les Modalités, politiques et conditions de l'École Québec Monde.
Section 6 – Information additionnelle importante
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